Директору муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения
средней общеобразовательной школы № 67 г. Пензы
Волчковой Ирине Юрьевне

родителя (законного представителя)
Фамилия ______________________
Имя __________________________
Отчество ______________________
Дата рождения _________________
Место регистрации:
Город ______________________________	
Улица ______________________________	
Дом _________ корп. ________ кв. ______	
Телефон ____________________________	
Паспорт серия ____________ № _______	
Выдан ______________________________	
____________________________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить  моего ребенка (сына, дочь)
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
______________________________________________________________________
(дата рождения, фактическое место проживания ребенка)
в 10 класс по профильному направлению___________________________________
Перечень предметов углубленного изучения в соответствии с заявленным  профилем обучения в индивидуальном учебном плане _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать)
Обучение проводить на русском языке.
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации учреждения, Уставом МБОУ СОШ № 67 г. Пензы,  образовательными программами и документами, регламентирующими организацию образовательного процесса ознакомлен(а).

«	»	20 __года
	__________________
    подпись
Даю согласие на привлечение моего ребенка к общественно-полезному труду.

____________________                             Подпись______________/__________________/
                дата                                                                                                    расшифровка подписи
Даю согласие на обработку и распространение своих персональных данных МБОУ СОШ №67 г. Пензы с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в целях проведения индивидуального отбора при комплектовании 10 профильного класса (группы).

____________________                             Подпись______________/__________________/
                дата                                                                                                   расшифровка подписи